Андрій Гук — заступник директора з науково-організаційної роботи Державної установи «Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова Національної академії медичних наук України», кандидат медичних наук, керівник ГО «Ініціативи в громадській охороні здоров’я», яка зараз трансформується в Асоціацію медиків Революції Гідності. Сталося так, що його творча відпустка, взята для завершення наукових праць, збіглася в часі з Майданом. Зрозумівши, що там потрібна фахова медична допомога, він, не вагаючись, пішов туди, від початку і до останніх днів революції був одним із керівників медичної служби. Розповідає, що на Майдані було майже 300 лікарів плюс медичні працівники середньої ланки, діяли понад 20 медпунктів. Саме тоді прийшло розуміння необхідності створення нової системи охорони здоров’я. За його словами, «такої, щоб похід до лікаря не супроводжувався для людей стресом та фінансовими збитками». Потім була робота у складі ініціативної групи — роздуми, сумніви, ідеї. Зрештою, народилася концепція, про яку ми й розмовляємо зі вченим.
— Андрію Петровичу, сьогодні в українському суспільстві чимало нарікань на систему охорони здоров’я, і головне з них зводиться до того, що медична допомога стала для більшості громадян менш доступною. На Ваш погляд, чому так сталося?
— На жаль, за 25 років незалежності у нас не склалася така система, яка б містила певні правила, донесені до кожного пацієнта і зрозумілі йому. До того ж наша вітчизняна медицина пов’язана з серйозними видатками.
Дорогі витратні матеріали, і, на жаль, заручниками такої ситуації стають лікарі. Бо пацієнти йдуть до них. І їх не цікавить, що є в закладі охорони здоров’я, чого немає — людині треба, щоб їй на високому рівні надали медичну допомогу з певними гарантіями. Це серйозніше, ніж за системи Семашка.
— Але ж вона проіснувала десь півстоліття, і погодьтесь, для громадян це були не гірші часи в плані охорони їхнього здоров’я.
— Система Семашка була хорошою для свого часу, але низькотехнологічною. В операційних не було мікроскопів, ендоскопів, не було комп’ютерної томографії, МРТ, лінійних прискорювачів. І направлена система була переважно на профілактику і лікування інфекційних хвороб. Зараз же на перший план виходить боротьба з серцево-судинними, ендокринними захворюваннями, онкологією. Населення старіє, кількість онкологічних захворювань зростає, ризики їх збільшуються. Імунітет через вплив наслідків Чорнобильської катастрофи знижується. Тому перед Україною постали серйозні виклики, які поставили нашу державу перед відповідальним вибором — яким чином облаштувати, організувати вітчизняну систему охорони здоров’я? Варто зазначити, що з підписанням Асоціації з ЄС для нас відкрита будь-яка інформація з 28 країн Європи плюс США і Канади. Бери, аналізуй. Тут важливий науковий супровід, бо науковці мають проаналізувати, наскільки та чи інша новація життєздатна в умовах України. Чистої моделі, про запровадження якої сьогодні часто говорять, бути не може. Та вона й не існує. Скажімо, щось типу моделі Бісмарка, німецької, або іншої — Беверіджа, британської. Чому? Різні умови, різні демографічні особливості, економічні можливості. Це як в автомобілебудуванні: кожна модель авто складається з одних і тих деталей, але автомобілі за якістю різні. І це треба враховувати, з цього виходити. У соціальній сфері в тому числі. Певні кроки, щоправда, були зроблені. Не можу не згадати Миколу Єфремовича Поліщука, який, я б сказав, років щонайменше на десять випередив медичну спільноту. Він тоді запропонував зробити те, до чого ні суспільство, ні медики не були готові.
— Як це?
— Тому, що у нас, приміром, немає відбору лікарів за такою якістю, як наявність у них певного відчуття. І треба мати на увазі: найкращий варіант, коли студент опановує знання медицини загальної практики і стає лікарем з таким багажем. Інколи їх називають лікарями сімейної медицини. Але сімейний — це коли в полі його зору вся сім’я, а до цього нам ще далеко. А от коли лікар загальної практики, який має знати весь організм людини і бути своєрідним адвокатом її здоров’я... І тільки після цього він може розвиватися як вузький спеціаліст. Бо чи можна бути хірургом, не знаючи внутрішніх хвороб? Ставлю це риторичне запитання як професійний хірург. Бо сам я постійно оперую, очолюю групу ендоскопічної і краніофаціальної хірургії Інституту нейрохірургії НАМН України. Операції, які виконують наші нейрохірурги, низькотравматичні, бо здійснюються з використанням маленьких розрізів, малозатратні, їх техніка доволі висока. Отож хворі швидко повертаються до повноцінного життя. І це — особливість сучасної медицини, якщо хочете, її візитівка. Саме підвищенням доступності такої допомоги і має визначатися значною мірою зміст реформування. Бо, приміром,
з 1 000 хворих лікування в стаціонарі потребують тільки 10%.
Решта лікуються в амбулаторних умовах. Зараз навіть з’явилася «амбулаторна хірургія», або «хірургія одного дня». У тому числі і в нашому інституті. Я до чого веду? Треба завжди мати чіткий баланс, знати, на що розраховує і чого бажає пацієнт. Перше — це уваги до себе. Записавшись на прийом до лікаря, він не повинен чекати його більше 20—30 хвилин. А це від чого залежить? Від організації. Потім — пацієнт хоче мати чітку і визначену політику держави: які питання закриває вона, а які має забезпечити він сам. Іншими словами, чіткі правила гри. Держава, наприклад, не може забезпечити двомісну палату, а пацієнт хоче. В такому випадку він повинен або пошукати собі страховку, або здійснити оплату з певних фондів, або з власної кишені. Між тим для цього треба мати механізм, якого у нас поки що немає. А це вже законодавча проблема. Вважаємо також, що держава повинна покривати вартість вітчизняних ліків та гарантований обсяг медичної допомоги. Бо податками ми його вже сплатили.
— Ви сказали, що чистої моделі в світі не має жодна країна. І все ж, якщо говорити про означений Вами механізм, чи є між тим його певний взірець, яким було б доцільно скористатися і якщо так, то в якій країні?
— Це ті ж Польща, Чехія. Часто говорять про Сінгапур, Таїланд, Тайванську систему. Польща, до речі, за оцінкою агентства Блумберг за 25 років вийшла на 23 місце серед ефективних систем охорони здоров’я. І це поміж 50 розвинутих країн, включаючи США, Францію тощо. Головний критерій тут — доступність медичної допомоги. Тому, що організована така система, що вона справді направлена на пацієнта в тому плані, що той не є переляканий тим, що щось станеться з його здоров’ям, і він не знає, куди бігти, куди звертатися. Є лікар загальної практики, до якого він як мінімум раз на півроку просто має прийти. І такі приклади є в дуже багатьох країнах. Приміром, у Франції це визначається за рік наперед, і тільки або хвороба, або довготривале відрядження чи інша справді поважна причина, дозволяють перенести дату візиту до лікаря. Чому така жорстка вимога?
Тому, що лікар на рік розписує програму. Зміна може бути викликана і погіршенням стану пацієнта, наприклад, ситуації з артеріальним тиском. У такому випадку наступний прихід призначається не через традиційні півроку, а через три місяці. На цей час призначається курс прийому певних ліків. Пацієнт їх купує, але держава компенсує витрати. Проте робиться це в тому випадку, якщо пацієнти чітко і дисципліновано виконують лікарські настанови. Якщо ви не приходите до лікаря — будь ласка, це ваше право, ніхто вас насильно не змушуватиме, однак лікуватися доведеться за свій рахунок. Те ж саме із щорічними оглядами: вони не просто фількіна грамота.
Хотів би звернути при цьому увагу на такий парадокс. Якщо взяти в зіставних цифрах, наш єдиний соціальний внесок у 3—4 рази менший, ніж у найбіднішій країні ЄС. Водночас у нашій структурі охорони здоров’я занадто велика кількість закладів медицини, дуже багато лікарів. які до всього недовантажені. Причому одні з них працюють з ранку до вечора, а інші лише кілька годин сидять на прийомі. Який хірург з лікаря-хірурга, який сидить лише на прийомі і якщо й оперує, то зрідка? Весь світ зробив висновок: якщо немає лікаря загальної практики, значить немає охорони здоров’я, спрямованої на збереження здоров’я громадян. Значить, є не міністерство охорони здоров’я, а міністерство хвороб.
— Потрібні кардинальні зміни?
— Має бути змінена насамперед система фінансування. Її треба спрямувати на пацієнта і його потреби. Ідеологія такого забезпечення визначена стратегією сталого розвитку «Україна-2020». Перше, що нею передбачено, — оплачуватися повинна медична допомога, а не заходи з охорони здоров’я загалом. Куди пацієнт — туди й кошти. Але МОЗ має встановити певні правила. Скажімо, на амбулаторному рівні є лікар загальної практики — з ним у пацієнта має бути угода, бо до нього може бути прикріплений будь-хто, а не лише громадяни за місцем проживання. Цей «будь-хто» може прийти і попроситись бути пацієнтом. Має бути єдиний для всієї України реєстр пацієнтів. Не частіше, ніж раз на рік, лікаря можна змінювати. Але протягом цього року лікар повністю відповідає за медичну програму — збереження здоров’я цього пацієнта. Лікар дає свої рекомендації по харчуванню, по контролю артеріального тиску, веде профілактику, здійснює огляд на предмет ризику виникнення онкозахворювання.
Ще один важливий крок — відхід від фінансування утримання закладів здоров’я.
Весь пакет документів тут готовий і вже поданий. На жаль, він не був схвалений комітетом Верховної Ради, де побачили буцімто дуже багато загроз, приміром, приватизації. Але й це вже переосмислено. Зараз пакет документів вже у Верховній Раді. І сподіваюсь, що максимум у наступні місяці його нарешті буде розглянуто. Економічні підстави для того, щоб по-новому запрацювала система охорони здоров’я, є. Є державне замовлення за державними тарифами, яке можливе для будь-якої установи, включаючи і приватну форму власності. Йдеться по суті про госпрозрахунок. Тобто установа повинна легально мати можливість заробляти на додаткові кошти і на наданні медичних послуг для того, щоб оновлювати обладнання, мати якісні препарати, забезпечити достойні зарплати фахівцям. Скажімо, в нашому інституті дуже чіткий курс на освоєння найновітніших технологій, наші лікарі вже освоїли більшість видів і методик хірургічних втручань. І необхідності у наших пацієнтів їхати за кордон по нейрохірургічну допомогу немає. Вони можуть оперуватися у нас з гідними результатами.
— Такі новації, на Ваш погляд, слід здійснити одночасно чи поетапно? І які умови Ви б означили для успішної реалізації реформи?
— Нововведення мають бути поступовими, але обов’язково системними, здійснюватись за чітким планом і в жодному разі не відкладатись «на потім». Перший етап, який Україна зараз проходить, — це власне, погодження концепції, стратегії, доктрини — можна як завгодно називати. Важливо, щоб її всі правильно розуміли, щоб пацієнт знав, що йому треба робити. А правило тут одне: ми всі повинні бути прикріплені до лікаря загальної практики. Саме він має визначати наші можливості в плані збереження здоров’я і вчасно надавати первинну допомогу Другий рівень — спеціалізована допомога. Тут так само мають бути чіткі правила. Пацієнти можуть потрапляти до таких закладів, насамперед, за направленням лікаря загальної практики. І жодних сумнівів, що той не буде зацікавлений давати таке направлення, бути не може. А якщо ні, в разі ускладнень стану здоров’я підопічного виникне питання щодо профпридатності медика. На третинному рівні допомога надаватиметься лише за направленням фахівців вторинного рівня і в разі надскладного стану хворих. Вважаємо, що при цьому можливий виняток для пацієнтів, які вже лікувалися в певному закладі третинного рівня, скажімо, оперувалися, в інституті: вони можуть звертатися сюди вже напряму без направлення лікаря загальної медицини, Адже в установі є їхні реєстраційні картки, є архів з історією хвороби. Тобто, ми скорочуємо маршрут пацієнта. Ці механізми вже визначено і відпрацьовано. У тому числі фінансові аспекти. Безплатно медична допомога має надаватися на первинному рівні — повторюсь, її ми вже сплатили з податків. Але навіть на вторинному і третинному рівнях безоплатно мають отримувати допомогу, насамперед, матері і діти. Якщо місць у стаціонарі на певний момент немає, запроваджується лист очікування. Такий порядок є і у Франції, і в Канаді — всюди. Звичайно, він застосовується в разі відсутності гострої патології, коли людина може почекати. Але це повинно бути узаконено.
Звичайно, треба, щоб суспільство було готове до такого порядку. А воно буде готове, якщо задекларувати, що той чи інший пацієнт обов’язково буде прооперований безоплатно, але не невідкладно, а через місяць. А в разі погіршення стану — невідкладно. І тут вимальовуються дуже чіткі правила гри. І визначити їх повинні МОЗ і уряд. Вони мають запропонувати правила фінансування, проект яких зараз вже є і активно обговорюється.
Називається він «Концепція фінансування системи охорони здоров’я». Це справді механізм, який буде максимально прозорим. І тоді можна буде вже чітко сказати, що ми, наприклад, використовуємо ту чи іншу систему для визначення тарифів — ми знаємо, скільки це коштує, і повинно коштувати приблизно однаково у всіх закладах охорони здоров’я, і доплати можуть робитися тільки за бажанням пацієнтів і тільки за додаткові послуги. За такої умови ми можемо спланувати вартість медичної допомоги для всієї країни, можемо визначити кількість наявних пацієнтів.
— До речі, щодо структури охорони здоров’я. Час від часу з’являється інформація про ідею перепідпорядкувати клініки інститутів Національної академії медичних наук України Міністерству охорони здоров’я. Чи розглядається такий варіант у Концепції реформи?
— Ні. Розірвати науку і практику неможливо. Практика без науки — це примітивна практика. Навіть лікар, який займається первинною практикою, має аналізувати отримані результати. Без цього поліпшення не буде, і професійно зростати він також не зможе. Тож дечиї кавалерійські наскоки з закликом припинити фінансування академічної науки, ліквідувати наукові заклади, перепідпорядкувати їх клініки МОЗ, м’яко кажучи, безвідповідальні і шкідливі для сьогодення і майбутнього української охорони здоров’я. Не функція МОЗ керувати науковими дослідженнями — воно має дати чітке держзамовлення. Медична наука і клініка — невід’ємні, як і навпаки. Чи може наука на себе заробляти? Може. Якщо вона працюватиме тісно з практичною охороною здоров’я і займатиметься у тому числі медичною діяльністю. Те саме з проблемою щодо університетських клінік. Механізм тут поки невідпрацьований. А з іншого боку, як медичний університет може функціонувати без клініки? Кадри якого рівня з огляду на світовий прогрес у медицині він готуватиме?Якщо говорити про такі установи, як Інститут нейрохірургії, то він зберігся, має високий рівень і розвиватиметься далі, у тому числі й за рахунок позабюджетних коштів.
— А яке місце в стратегії відводиться страховій медицині — коли вона може бути запроваджена?
— Це має бути обов’язкове державне медичне соціальне страхування. Державне через те, що приватне, як показує світовий досвід, ставить за мету, насамперед, отримати прибуток. А отже, прагнення максимально зменшити витрати. Принцип має зводитися до того, що багатий платить за бідного, а здоровий — за хворого. І всі отримують рівну медичну допомогу. А все інше — двохмісні чи одномісні палати, брендові препарати — це вже додаткове фінансування. Або з додаткового добровільного страхування, або напряму з власної кишені. Це метод страхування ризиків. Наприклад, пересадка серця, яка є дуже дорогою операцією. І якщо населення України не об’єднається у страхуванні, ми не здійснимо жодної трансплантації. А коли всі скидаються в один кошик, коли є механізм розподілу цих коштів, тоді ми справді маємо систему страхування. Це має бути окремий фонд, а не об’єднаний із соціальним. Інакше соціальне страхування все поглине. Обов’язкова умова запровадження медичного страхування — детінізація заробітних плат. Ми бачимо, що сталося з пенсійним фондом. Якщо не виведемо зарплати з тіні, те саме буде і з медичним. Воно має стати важливим компонентом державної політики і здійснюватися під її керівництвом. А обов’язковим воно має бути, щоб наповнити фонд коштами. Тільки за такої умови можна буде перекрити, зокрема, дороге лікування. Соціальне партнерство і соціальна відповідальність є однією з найважливіших умов у цій справі. Незалежно від свого статку всі громадяни отримають однаковий пакет медичних послуг. Але поряд з детінізацією мають бути адміністративна і судочинна реформи. Треба, щоб були незалежні суди. І пацієнт в разі серйозних претензій до лікаря, приводом до яких є помилка того в лікуванні, повинен мати право подати позов до суду. І суд має бути незалежним і рішення ухвалювати швидко. У випадку завдання пацієнтові шкоди страхова компанія за рахунок страховки лікарської професійної відповідальності виплачуватиме йому компенсацію. Сьогодні ми маємо медичне страхування через єдиний соціальний внесок. Але куди ідуть ці кошти і скільки їх, ми не знаємо. Це стане прозорим при запровадженні обов’язкового медичного страхування, бо будуть чіткі тарифи, відомими видатки, і тоді запрацює вся система.
Розмову вів Віктор КОЛОМАК.
Київ.
