Мій співрозмовник, напевно, найкоротший термін перебував на посаді міністра охорони здоров’я з усієї численної когорти тих, кому за 26 років незалежності нашої держави довелося побувати у цьому статусі. Через владні трансформації він був змушений залишити міністерське крісло вже через дев’ять місяців після призначення. Тож практично все із задуманого і напрацьованого в контексті перебудови галузі залишилося нереалізованим, хоча дещо ще й досі дістається наступниками з-під скатертини і запускається «в роботу». Ось цей багаж і майже півстолітній досвід роботи в медицині залишають професора Миколу ПОЛІЩУКА (на знімку) якщо не активним її безпосереднім реформатором, то корисним і прагматичним порадником у справі оновлення. Думками щодо проблем вітчизняної охорони здоров’я, їх причин та шляхів розв’язання відомий нейрохірург відверто ділиться в розмові з кореспондентом «Голосу України».
— Ви, Миколо Єфремовичу, з покоління, яке працювало за радянської, а потім пострадянської системи охорони здоров’я, пройшли шлях від рядового лікаря до відомого і авторитетного нейрохірурга і вченого, а потім до народного депутата і міністра. Амплітуда руху української медицини від становлення до розвитку з наступним її падінням окреслювалась на ваших очах. То як, на ваш погляд, сталася катастрофа, яку переживає нині наша охорона здоров’я і через яку потерпає все українське суспільство?
— Сьогодні рівень надання спеціалізованої медичної допомоги в нас непоганий, хоча значно нижчий, ніж в Європі. Але медицина стала менш доступна, ми зруйнували первинну її ланку. Саме ту, яка була розвинутою в радянську епоху — чого варта була лише обов’язкова масова вакцинація! Та й соціальна підтримка населення була істотна. Сьогодні переважає спеціалізована ланка, рівень технологічності якої близький до європейського. І це тоді, коли щонайменше 70—80 відсотків медичної допомоги може надаватися на первинному рівні, тобто у 8—10 разів дешевше. Це склалося через неправильні визначення пріоритетів розвитку галузі та розстановку акцентів у соціальній політиці, нерегульованість процесів. Сьогодні вузькоспеціалізовані медичні фахівці тільки за офіційною статистикою становлять майже 90 відсотків, тоді як раніше в нас було 50—60 відсотків лікарів первинної ланки. До речі, в Англії останніх — 75—78 відсотків, в Канаді — понад 70. Це логічно, так має бути. Адже саме лікар первинної ланки зацікавлений у тому, щоб люди були здорові.
А мотивація вузькопрофільних фахівців — в наявності якомога більшої кількості хворих, бо від обсягу медичних послуг прямо залежить їх грошова винагорода.
— Та все-таки, як ми дійшли до цього? Змінилося стільки прем’єрів, міністрів охорони здоров’я... Як можна було нічого не зробити для того, щоб забезпечити нашим громадянам бодай мінімальні гарантії доступної медичної допомоги хоча б у разі гострої потреби?!
— Україна проголосила перехід на ринкові відносини. У тому числі в медицині. Неконтрольованих відносин у медицині бути не може. Однак аптечна мережа почала неконтрольовано відпускати медикаменти. Все стало дозволено і медичним установам. Лікарі почали брати гроші безпосередньо в пацієнтів. А інколи навіть вимагати. Скажу більше: медики сьогодні зацікавлені в подорожчанні своїх послуг. Фармбізнес і бізнес, що займається виробництвом медичного обладнання, закладають певний відсоток (10—30) для лікаря. Лікар зацікавлений застосовувати нові технології, навіть у випадках, коли вони зовсім не потрібні. Деколи вдаються до хірургічних втручань тоді, коли стан хворого цього не потребує. Мотивація проста: пацієнт придбає ліки там, де «порадить» лікар, а інтерес останнього в їх вартості закладений. Неконтрольований ринок призводить до того, що ми маємо не просто високі, а й різні ціни на ліки та медичні послуги. Можемо знайти установи, де, наприклад, вартість трансплантації кульшового суглоба коливається за однакових умов від 1,5 тисячі у.о. до понад 3 тисяч у.о. Те саме з лікуванням інших патологій. Українські медики готові лікувати всіх. У нас медичних установ удвічі більше за потребу. І вартість послуг у кожній своя.
— За такої ситуації людей залишили, по суті, сам на сам із хворобою, зруйнованою, та ще й ринковою, медициною, яку Прем’єр-міністр Володимир Гройсман назвав хворою. На вашу думку, чому за 25 років не запровадили страхову систему?
— Для того, щоб запровадити страхову медицину, необхідно декілька чинників: наявність достатніх фінансових надходжень, відсутність тіньової економіки, запровадження здорового способу життя, готовність медичних установ та їх колективів до роботи в умовах страхової медицини.
Заяви в парламенті в.о. міністра охорони здоров’я, її заступників про намір невідкладно запровадити страхову медицину треба сприймати з розумінням, що це буде не очікувана страхова медицина, а загальнодержавне соціальне медичне страхування.
Тобто це базовий гарантований рівень на первинну ланку медичної допомоги і на невідкладну. Все решту повинно покривати добровільне страхування або прозора оплата. За умови зростання бюджету зростатиме і рівень гарантованих послуг. До речі, соціальне медичне страхування, до того ж досить широке, діє в Англії та Канаді. Воно охоплює навіть вузькоспеціалізовану медичну допомогу. За планової вузько-
спеціалізованої допомоги вона надається не тоді, коли пацієнт хоче, а коли на неї є гроші. А це означає, що він має чекати в черзі.
— Гаразд, страхову медицину не дозволяють запровадити низькі зарплати наших громадян. Але ж підходящий період був, приміром, у 2006—2007, 2011—2012 роках...
— Справді, був. Але тіньова економіка менш як 40 відсотків ніколи не становила. Тож треба було вивести її з тіні. Не готові тоді були й медичні установи: вони мають надавати допомогу відповідно до протоколів, які є загальновизнаними, а не з огляду «на накопичений досвід». Є загальноприйняті стандарти. Крім протоколів, треба ввести і формулярну систему, де було б чітко прописано, що хворому потрібно призначати і які видатки покриватиме страхова компанія. Скажімо, сьогодні за моїм фахом — нейрохірургії, у тому числі в разі інсульту, такі протоколи розроблено і МОЗ затверджено. Але виконуються вони на рівні лише 5 відсотків. Більше того, кругом-бігом 70 відсотків коштів вартості лікування тих-таки інсультів іде на медикаменти. У скандинавських країнах на препарати припадає лише від 2 до 5 відсотків. А все решта — це діагностика, зарплата персоналу й утримання закладу. В європейських клініках під час лікування в реанімації тієї чи іншої хвороби використовують 2—3 медикаменти, зрідка максимум п’ять. А в нас хворий отримує в реанімації від 15 до 30 препаратів, які за протоколами не показані. Хто за все це платить? Пацієнт!
— А чому не відповідає за це той, хто призначив ці 30 препаратів?
— Скажіть, будь ласка, а як він може відповідати, коли сьогодні не діє виконавча структура? Жоден міністр охорони здоров’я, крім, на жаль, уже покійного Ю. Спіженка, понад півтора року не працював.
— Але ж це продовжується. Значить, ми приречені чи якийсь вихід таки є? Що, на ваш погляд, можна і треба зробити невідкладно, щоб хоча б змінити для початку негативну тенденцію, дати надію на світло в кінці тунелю?
— Необхідно зробити лікаря первинної ланки контролюючою особою в системі охорони здоров’я пацієнта. Саме він має визначати, де лікуватиметься хворий — в домашніх умовах чи в стаціонарі, із застосуванням звичайних методик чи високотехнологічних методів.
Лікар первинної ланки не може бути на ставці. Він має бути розпорядником коштів, які виділяються на первинну ланку. За сутністю він підприємець. У кого більше здорових пацієнтів, у того і грошей залишається більше. Тобто він працює на профілактику.
Цього не зробити, якщо не збільшити кількість лікарів первинної ланки до 60 відсотків від усіх наявних у системі. Звідки вони візьмуться? Із запровадженням означених умов і принципів частина вузькопрофільних спеціалістів перестане бути затребувана. Щоб не залишитися без роботи, вони просто змушені будуть перевчитися на сімейного лікаря. Не менш як 30 відсотків коштів, які виділяються на особу з бюджету, мають іти на первинну ланку. У такий спосіб буде забезпечено базовий гарантований рівень медичної допомоги. Гарантованим державою має бути також і вторинний рівень, але допомога тут має надаватися у невідкладних випадках. Наприклад, доставили в хірургію з апендицитом, прооперували, надали допомогу і через дві-три доби — на виписку, бо стаціонарне лікування — дороге задоволення. Тим паче коли тривалого перебування пацієнта в клініці ситуація не вимагає. Хочеш довше — плати.
І ще один важливий момент. Треба надати закладам охорони здоров’я статус самостійних суб’єктів господарювання — неприбуткових підприємств. Завдяки цьому різко зменшиться кількість медичних установ. Це соціальний вибух. Але іншого шляху немає, ним треба йти. І що швидше, то краще. Реформи — не для медиків, а для пацієнтів. Медикам необхідно створити умови і мотивацію ефективно і прозоро працювати. У цьому контексті надзвичайно важливим є невідкладне прийняття парламентом закону «Про заклади охорони здоров’я як самостійні суб’єкти господарювання». Такий законопроект Микола Поліщук і Володимир Бондаренко подавали в 2005 році, і в жовтні того ж року Верховна Рада його успішно провалила. Нинішнього року ще в квітні правлений-переправлений документ пройшов перше читання, але досі парламентський комітет не подає його на розгляд Верховної Ради.
— У контексті порушених проблем не обійти корупцію та хабарництво, які, на жаль, мають місце в медицині. До того ж на всіх її щаблях. Як стверджують ті, хто відчув «принади» нинішньої охорони здоров’я на собі. Не кожна медсестра безплатно поміряє хворому тиск, навіть за умови кризового стану пацієнта, якщо цього не призначив лікар. Із розповідей знайомих знаю приклад, коли за оплати за операцію страховим фондом хворому радили в одній лікарні не гнівити анестезіолога і заплатити йому окремо зі своєї кишені. Але ж той отримує зарплату!?.
— Що означає переведення установ у неприбуткові підприємства? У тому числі й те, що у вартість лікування в стаціонарі чи за послугу в поліклініці входитиме зарплата персоналу, який надаватиме допомогу конкретному пацієнтові. Ніхто не має права вимагати від нього оплати. Якщо таке трапляється, лікар в разі першого випадку має бути попереджений, а за повторного — звільнений без права працювати за фахом.
— Права не мають і сьогодні, але ж роблять це?
— На жаль. Ми маємо вже приклади, коли керівники відділень змушені «нести» головному лікареві. Де вони беруть кошти? З підлеглих. Адже від завідувача залежить, якого хворого вестиме той чи інший лікар, — зі статками, який може «подякувати», чи безсрібника... Коли медичні установи стануть підприємствами, головного лікаря призначатимуть за контрактом, де буде обумовлено термін перебування на посаді. Контракт можна буде продовжити в разі успішності закладу. Установою-підприємством має керувати економіст, який дивитиметься насамперед, як економічно виживає заклад. І працювати залишатимуться ті, хто здатен забезпечити доходи. А відповідно, мати достойну зарплату. Заступник директора лікарні — медик.
— Але в суспільстві сьогодні, хоч як це прикро чути, висловлюється думка, що якщо навіть дати 100-тисячну зарплату, нічого не зміниться, психологія взяти з пацієнта залишиться.
— Ще в 70-ті роки минулого століття Микола Михайлович Амосов казав, що збільшення зарплати медикам не поліпшить якості лікування хворих. Вважаю, що він правий. Підвищення зарплати дасть певний ривок, але буквально через півроку все повернеться на круги своя. Для чого працювати, якщо є визначена зарплата. Через це лікар повинен не отримувати, а заробляти.
— Тобто він має бути мотивованим?
— Так, має бути мотивація. У контексті того, що я вже казав щодо фінансування первинної ланки, її механізм простий. Сімейний лікар матиме гроші для лікування хворих, а отже, він буде зацікавлений, щоб якомога більше його потенційних пацієнтів були здорові. У такому разі більше грошей залишиться на власну винагороду за працю. Вузькоспеціалізовані лікарі, у свою чергу, будуть зацікавлені в наданні якомога якісніших послуг: саме за цієї умови до них направлятиме своїх пацієнтів сімейний лікар. Оплата повинна здійснюватись за надану послугу, яка має бути чітко визначена в ціні. Точно так само має бути чітко визначено, що дає держава, а де пацієнт сплачує не лікарю, а в касу установи. У жодному разі не можна йти на поводі в тих, хто каже, що зарплату треба встановлювати з гонорарів. Ніяких гонорарів. Інакше одразу з’являться пацієнти «шановані» і «нешановані»...
Розмовляв Віктор КУРГАН.
Київ.
