Сьогодні майже 70 відсотків смертності населення України спричиняється серцево-судинними захворюваннями. Так складається, що значною мірою зниження цього показника, порятунок хворих у нас традиційно пов’язують із кардіохірургією. І справді, в наших провідних кардіоцентрах, якими є насамперед наукові установи зі своїми клініками, здійснюються тисячі операцій з приводу різних серцевих патологій. І потреба в них не зменшується — швидше, навпаки. Щорічно тільки трансплантації серця потребують понад 1000 пацієнтів. За даними фахівців, щоденно в нашій країні помирають, не дочекавшись донорського органу, щонайменше дев’ять хворих. Отож виникає логічне запитання: а чи можна убезпечитися від такого тяжкого стану, не доводити його до тієї межі, коли життя можна врятувати лише хірургічним втручанням, яке, зрозуміло, і високовартісне, і також не панацея? Із нього ми й починаємо розмову з директором ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України академіком НАМНУ Володимиром КОВАЛЕНКОМ (на знімку).
— Володимире Миколайовичу, а як же терапевтичні засоби та методики — вони що, не такі ефективні в протистоянні серцево-судинним захворюванням?
— У боротьбі з високими захворюваністю і смертністю має превалювати комплексний підхід. Асоціаціями кардіологів України і серцево-судинних хірургів України розроблена програма профілактики, діагностики, лікування і реабілітації хворих на серцево-судинні недуги, яка передбачає надання медичної допомоги і заходи в боротьбі із серцево-судинними захворюваннями, починаючи з первинної ланки системи охорони здоров’я, тобто із профілактики. Ця програма закладена до пріоритетів дій уряду на 2017 рік і є для нас своєрідним дороговказом у роботі. Якщо взяти структуру серцево-судинних захворювань, які сьогодні стосуються 20 мільйонів наших співвітчизників, тобто майже половини населення України, то лише незначній частині потрібне хірургічне лікування. Отож тільки кардіохірургічними методами розв’язати проблему неможливо. Більше того, починати треба від народження дитини: серцево-судинні захворювання чи ознаки їх ризику повинні виявляти педіатри ще в ранньому дитинстві. Мова про вроджені вади серця, які треба вчасно корегувати, підвищений артеріальний тиск, порушення ліпідного обміну, що часто мають місце вже в підлітковому віці. А після 20—30 років поширеними захворюваннями є артеріальна гіпертонія, дистонія, які після 40 років становлять плацдарм для розвитку таких тяжких захворювань, як інфаркти, інсульти, порушення ритму серця, розвиток серцевої недостатності, а в кінцевому підсумку є причиною високої смертності.
Тому пріоритет повинен віддаватися саме профілактиці серцевих захворювань. Надзвичайно велике значення у профілактиці й попередженні інфарктів та інсультів, інших тяжких серцевих захворювань має на першому етапі боротьба з факторами ризику. Саме за рахунок профілактичних програм можна зменшити смертність від серцево-судинних захворювань із 70 до 50 відсотків і нижче.
— Наскільки відомо, напрями роботи вашої наукової установи саме цьому насамперед і підпорядковані. Яке бачення фахівців інституту такої профілактичної, якщо можна так висловитися, доктрини?
— На наше переконання, слід об’єднати зусилля науки і практики саме на боротьбу з факторами ризику серцево-судинних за-хворювань, формування у співвітчизників ментальності щодо здорового способу життя. Водночас ми повинні проводити ранню діагностику. Це те, що колись називалось диспансерними оглядами населення.
Тим паче в наш час хоча б люди з факторами ризику, зі спадковістю щодо серцево-судинних захворювань такі регулярні обстеження повинні проходити обов’язково — моніторити артеріальний тиск, стежити за рівнем цукру в крові, ліпідним спектром її плазми.
І коли з’являються відхилення у відносно молодому віці, їх треба корегувати або зменшенням факторів ризику, способом життя, а за необхідності і медикаментозним лікуванням. І, безумовно, такі пацієнти повинні спостерігатися спочатку в лікаря загальної практики, а коли хвороби прогресують — у лікарів-кардіологів.
— Але ж, погодьтеся, що можливості для таких обстежень і кваліфікованих висновків є сьогодні не в кожному медичному закладі.
— Згоден. Але слово тут за лікарями загальної практики чи сімейними лікарями. Саме вони мають вчасно звернути увагу на стан підопічного й оперативно спрямувати його до кардіолога чи медичного закладу вищого технологічного рівня. Новітнє діагностичне обладнання — комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна візуалізація тощо є, звичайно, у спеціалізованих наукових установах на кшталт нашої. І коли є підозра, особливо клінічна, об’єктивні ознаки розвитку коронарного атеросклерозу, необхідно проводити коронарографію і вчасно виявляти звуження коронарної судини, профілактично ставити коронарні стенти і в такий спосіб попереджати ситуації, коли розвивається коронарний тромбоз і виникає гострий інфаркт міокарда. Якщо це стається поза межами закладів охорони здоров’я, людина йде з життя. Таких випадків майже 30 відсотків. І навіть серед тих пацієнтів, яким проводиться високотехнологічне обстеження в умовах стаціонару, смертність може досягати 12—15 відсотків. Технології, які є в нашому інституті, зокрема ургентна коронарографія, дають змогу знизити цей відсоток госпітальної летальності до 3—4. Тобто в 4—5 разів. Це вже, звичайно, високовартісні дослідження. Найнижча ціна при установці найпростіших стентів тільки на матеріали становить 5—7 тисяч гривень. А загалом вартість такої послуги, якщо вона буде переведена на оплату, може досягати 50—60 тисяч гривень і більше. Тому дуже важливим для надання медичної допомоги таким хворим є державне забезпечення високотехнологічного лікування. Крім того, має бути і кардіохірургічна підтримка, до того ж інтенсивніша, ніж вона є сьогодні. І треба сказати, що Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова приділяє цьому велику увагу — хірургічні втручання там здійснюються на світовому рівні. Але через недофінансування існує, на жаль, обмеженість доступу до таких методів лікування. І сьогодні ми оперуємо в 4—5 разів менше хворих на кожні 10 тисяч населення, ніж це роблять у розвинутих країнах. Що стосується гострого інфаркту міокарда, то особливо 2017 рік у зв’язку з недофінансуванням медицини або невчасним проведенням закупівель ліків і матеріалів залишає велику частину хворих без високовартісних витратних матеріалів. І, безумовно, тут також треба переглядати державну політику.
— Як саме?
— Повинні бути затверджені референтні ціни, треба видавати установам кошти — щоб вони самі були їх розпорядниками, закуповували витратні матеріали за референтними цінами. І вибирали не лише найдешевші, які не завжди можуть відповідати стану хворого, а й такі, які забезпечуватимуть ефективне лікування. На жаль, наявна корупція під час проведення тендерів обмежує закупівлі, а отже, і можливості лікування. Тому ми виходимо нині з ініціативою до Мінфіну, керівництва держави, розуміючи складність фінансової ситуації в Україні, враховуючи військові дії на сході, все-таки просимо приділити більше уваги медицині, її фінансуванню. Особливо кардіологічних хворих. Бо в іншому випадку буде біда. Показовий факт — ситуація, що склалася, зокрема, в нашому інституті, де щороку консультуються понад 40 тисяч хворих, майже 10 тисяч лікуються в стаціонарі, більш як тисячі пацієнтів надається хірургічна допомога. Так-от, коштів закладу передбачено в декілька разів менше за потребу. Скажімо, на забезпечення оплати праці персоналу виділено лише 50 відсотків від неї. Отож ми змушені на порушення трудового законодавства або скорочувати посади, як то кажуть, «по живому», або відправляти фахівців у неоплачувані відпустки. Але ж хворих у відпустку не відправиш і зачекати не примусиш. Тим паче що це люди з тяжкою серцево-судинною патологією, зокрема з інфарктом міокарда. Є певний стандарт, розроблено протоколи лікування — їх треба виконувати, щоб людина не померла. Як це робити за недофінансування медикаментозного забезпечення, невиплат заробітної плати?
— Давайте повернемося до профілактики: чи можливо проводити масове, регулярне і системне обстеження, диспансерний огляд в умовах, коли первинна ланка медицини фактично зруйнована, і як це робити?
— Парадокс, але первинна ланка охорони здоров’я реформується вже з десяток років з одночасним переходом нібито на європейські стандарти. Особливих плюсів не бачимо, зате професіоналізм втрачаємо. Адже коли лікар загальної практики має справу одночасно з десятками захворювань, в тому числі й дітей, жінок, він не може кваліфіковано надати медичну допомогу навіть на рівні наявних можливостей. Тому для нього дуже важливо постійно контактувати з вузько-профільними лікарями, вчасно спрямовувати до них тяжких хворих. Має бути жорстка система оцінки його компетентності, а лікарі-спеціалісти повинні мати диспансерні групи хворих, які перенесли інфаркти, інсульти, мають онкологічні недуги — їх треба спостерігати постійно. Раніше ця система працювала чітко. Але, на жаль, реформи, особливо останнього року, ніби підвели нас до сучасного підходу, однак водночас створили низку проблем. Саме на їх розв’язанні і маємо сьогодні акцентувати увагу. Тому що на цих етапах медичної допомоги ми не повинні втратити професійний рівень її надання. Це завдання сьогодні не вирішено, в тому числі в кардіології. Отож нині ми розробляємо протоколи, які передбачають етапність чи послідовність цієї допомоги, починаючи від лікаря первинної ланки і закінчуючи реабілітаційними заходами. Тут також дуже багато проблем. Зруйнована, приміром, санаторно-курортна система, в межах якої відбувалася реабілітація важких хворих за путівками, її доступність втрачена у зв’язку з обмеженим фінансуванням, частково через приватизацію. Як на мене,
потрібна державна програма, яка передбачала б системний менеджмент в охороні здоров’я. Поруч із достатнім забезпеченням доступними ліками, високою технологічністю важливе місце має посісти система управління, керованості системою охорони здоров’я.
До того ж, підкреслю ще раз, саме на системному рівні. Надзвичайно важливою є підготовка фахівців для такої системи, її організаційна жорсткість і гнучкість. Часті зміни міністрів, перегляд концепції не на користь охороні здоров’я. Державна програма має бути розрахована хоча б на п’ять років, а ще краще — на десять. Її структура, виконання не повинні змінюватись із зміною міністра, уряду чи політичних поглядів. Це має бути жорсткий, послідовний план, незалежний від політичної ситуації.
— Ви сказали, що номінальних серцево-судинних хворих у країні 20 мільйонів. Але ж, напевне, до цього числа не входить у переважній більшості сільське населення — воно в нинішніх умовах фактично позбавлене доступної медичної допомоги, особливо ургентної, екстреної...
— У сільській місцевості також відбувається реформа — створюються госпітальні округи, виділяються лікарні, які надають спеціалізовану допомогу, невідкладну. Але коли була сталість населення, коли воно постійно жило в тих чи інших селах, то була одна ситуація. А сьогодні, коли багато людей сезонно виїжджають у великі міста або навіть за кордон, стежити за станом їхнього здоров’я дуже важко. І медична допомога надається практично вже тоді, коли в людини склалася критична ситуація, яка потребує не просто конкретної допомоги, а часто спеціалізованої, а в багатьох випадках — реанімаційної. Ці питання якраз і розраховують вирішити в рамках госпітальних округів. Тим часом гарний вигляд має, коли створюється така віртуальна система, свого роду план дій, а коли справа доходить до логістики, маршрутного листа пацієнта, виникає чимало питань, на які не знаходяться відповіді. Тим паче що госпітальні округи тільки створюються, і процес цей відбувається негладко, часом у конфліктах, ломці системи між районами.
— Чи пропонують вітчизняні виробники препарати, які можуть допомогти людям, змушеним постійно вживати лікарські засоби кардіологічного спрямування, уникнути тяжкого рівня патології? До того ж, з огляду на збіднілість населення, відносно дешеві, якісні та ефективні?
— Фарміндустрія в нашій країні досить потужна. Виробники навіть починають копіювати один одного. Боротьба йде за асортимент, а не за якість лікарських засобів. Існує по 10—20 препаратів, в основі яких навіть за різних назв одна субстанція. У такому розмаїтті складно зорієнтуватися і лікарю, і пацієнтові. Тут має бути принцип розумної достатності: як збалансувати вартість і якість, щоб це не зашкодило здоров’ю і водночас було доступно для широких верств населення — оце проблема. До всього, має місце несправедливо висока різниця в ціні поміж брендовими, генеричними лікарськими засобами закордонного виробництва і нашими. Як на мене, ринок має бути так збалансовано, щоб для громадян нашої країни залежно від їх статків були доступними і високоякісні, і генеричні, і, безумовно, вітчизняні засоби. У сьогоднішніх непростих умовах акцент треба робити саме на вітчизняні ліки. Має бути також запроваджена реімбурсація — повне або часткове відшкодування вартості ліків, яка, до речі, проголошена урядом. Особливо вона важлива в аспекті масових захворювань — артеріальної гіпертонії, ішемічної хвороби серця, на які страждають насамперед люди похилого віку, пенсіонери, малозабезпечені верстви населення.
Бесіду вів Віктор КУРГАН.
Фото Сергія КОВАЛЬЧУКА.
