Зараз панічно боїмося китайського коронавірусу, який перекинувся на країни Європи, і одночасно нехтуємо реальною небезпекою. Адже в Україні стійка епідемія туберкульозу. За даними ВООЗ, у світі протягом доби помирають понад 3 тис. людей від сухот. Нині третина населення земної кулі інфікована мікобактеріями туберкульозу, які в 80-90% випадків вражають органи дихання. Це реальна загроза людству, адже його називають лідером за смертністю серед інфекційних захворювань. 

Щорічно в світі на туберкульоз хворіють майже 10 млн людей, помирає майже 2 млн, з яких понад 200 тис. – діти. На мультирезистентні форми туберкульозу (далі МРТБ), за оцінками ВООЗ, продовжують щороку захворювати майже 500 тис. осіб. Загальна кількість хворих у світі сягає 50-60 млн. – дещо більше від усього населення України чи Франції. Отже, туберкульоз – не тільки медична проблема. Ось чому ВООЗ ще в 1993 році проголосила туберкульоз (далі ТБ) глобальною небезпекою. 

До слова, мультирезистентний туберкульоз (або МРТБ) – форма туберкульозу, стійка і не чутлива до двох найбільш ефективних протитуберкульозних препаратів. Гостро стоїть проблема виявлення і лікування туберкульозу з множинною лікарською стійкістю. В усьому світі показник успішності лікування МРТБ становив 52%, тобто тільки кожен другий вилікувався від МРТБ (за цільового значення показника ВООЗ – не менше 75%).

З 2014 року ВООЗ включила Україну до списку держав з високим рівнем ТБ і МРТБ.

Яка ситуація із загрозою поширення туберкульозу в Україні, розповідає доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (НМАПО) Наталія ГРІЦОВА (на знімку).

Досьє

Гріцова Наталія Анатоліївна – кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії  і пульмонології НМАПО імені П. Л. Шупика, старший науковий співробітник відділення хіміорезистентних форм туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», лікар- фтизіатр вищої категорії, досвід лікарської роботи – 24 роки.

– Епідеміологічна ситуація з туберкульозом в Україні нині стабілізувалася за всіма показниками: захворюваністю, смертністю і поширеністю. Але далеко не все так оптимістично.

За даними Центру медичної статистики МОЗ України, за 2019 р. кількість тих, хто вперше захворів на туберкульоз, включно із рецидивами, становила 24 434, або 71 особа на 100 тис. дорослого населення (при епідпорозі 50 на 100 тис.). Але, за розрахунковими даними ВООЗ, в Україні щороку недовиявляють майже 30% випадків захворювань. Треба зауважити, що наведений показник – середній по країні, найвищий – 113,1 на 100 тис. населення – в Одеській області.

Зростає захворюваність на туберкульоз у віковій групі 0-17 років (803 дитини, або 10,6 на 100 тис. дитячого населення), що тісно пов’язано з туберкульозом у дорослих і є найкращим індикатором реального стану справ в країні. Дуже небезпечним є те, що 16 дітей мали рецидив захворювання.

Кількість випадків ТБ у поєднанні з хворобою, зумовленою вірусом імунодефіциту людини (так звана ко-інфекція ВІЛ/ТБ), за даними 2019 р., становила 4 398, або 10,5 на 100 тис. населення.

За останні п’ять років в Україні зберігається стійка тенденція до поступового зменшення рівня смертності від ТБ в середньому на 9,4% в рік, з 12,2 на 100 тис. населення в 2014-му до 8,2 на 100 тис. в 2018-му. Проте різко і постійно зростає показник смертності від туберкульозу до року спостереження (26% серед померлих) та серед випадків, раніше невідомих протитуберкульозній службі (майже 30%). Це свідчить, що захворювання виявляють надто пізно, коли воно є епідеміологічно вкрай небезпечним.

Останні дані свідчать про те, що в Україні на обліку в протитуберкульозній службі перебувають понад 201 тис. пацієнтів підвищеного ризику (щодо рецидиву або захворювання). Тобто ті, хто завершив лікування від туберкульозу, особи з ВІЛ-позитивним статусом, із вогнищ туберкульозу, в тому числі, хворі на активні форми туберкульозу (29 160, із яких 6385 хворих на поєднану інфекцію ВІЛ/ТБ), які отримують лікування. 

Є ризики втратити контроль над цією хворобою, зважаючи на те, що ефективність лікування туберкульозу в країні надто низька – 75,4% серед пацієнтів із вперше виявленими чутливими до основних протитуберкульозних препаратів формами захворювання, рецидивів 66,2%, серед хворих на МРТБ – 49,4%, а серед тих, що мають розширено резистентні форми ТБ, так, узагалі 37,1%. Такий великий відсоток невилікуваних пацієнтів сприяє збільшенню резервуара вкрай небезпечної, резистентної до ліків, інфекції.

– Чому існує ризик дестабілізації? 

– Передусім, через несприятливу соціально-економічну ситуацію, стрімке зростання стійкості збудника ТБ до ліків, збільшення кількості хворих із ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, недотримання повною мірою заходів з інфекційного контролю за туберкульозною інфекцією. А саме, несвоєчасне виявлення хворих та ізоляція бактеріовиділювачів, повна відсутність розподілу потоків хворих на первинній ланці. В країні немає жодного протитуберкульозного закладу, який би повною мірою відповідав вимогам інфекційного контролю за розповсюдженням ТБ. Первинна ланка абсолютна не готова до ведення випадків ТБ. Лікарі сімейної медицини не дотримуються алгоритму дії щодо виявлення туберкульозу через недостатній рівень знань стосовно основних клініко-рентгенологічних проявів ТБ. Є великі ризики в тому, якщо реформа вторинної ланки не буде ретельно продуманою, то відсоток невчасно виявленого туберкульозу зросте, а якість його лікування погіршиться. Тут є над чим попрацювати. 

– Що робиться для подолання епідемії? 

– За останнє десятиліття в країні чимало зроблено. Про це свідчать епідпоказники: суттєве зменшення смертності та поширеності ТБ. Але прийшли нові виклики у вигляді хіміорезистентного туберкульозу та вкрай низької ефективності його лікування. 

Із позитивного. По-перше, на рівні протитуберкульозних закладів впроваджено сучасні молекулярно-генетичні методи бактеріологічної діагностики, які дають змогу встановити діагноз за чотири години (раніше 2-3 місяці), в тому числі визначитися з наявністю резистентності до основного протитуберкульозного препарату рифампіцину та ризиком виявлення МРТБ. Це дасть змогу розподілити потоки хворих і вчасно призначити ефективне лікування. Заплановано протягом 2020 року впровадити цей метод діагностики на рівні сімейного лікаря.
 
По-друге, на рівні первинної ланки впроваджено алгоритми, які дозволяють лікарям забезпечити правильний маршрут пацієнту з підозрою на ТБ. Усі пацієнти, які кашляють із харкотинням, тестуються методом мікроскопії мазка на наявність палички Коха. 

По-третє, країна отримала можливість лікувати резистентні форми за допомогою нових ефективних протитуберкульозних препаратів – бедаквіліну та деламаніду. Флагманом у цьому питанні стала головна науково-дослідна, клініко-діагностична, лікувальна установа країни – Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України. Запроваджується амбулаторна модель лікування пацієнтів, котрі не є бактеріовиділювачами. Це робиться з метою уникнути перехресного інфікування стійкими штамами мікобактерій туберкульозу в умовах застарілих протитуберкульозних стаціонарів, де майже неможливо забезпечити інфекційний контроль. 

Серйозні зусилля направлені на формування у хворих бажання лікуватися, впроваджено контрольоване лікування туберкульозу (в тому числі з використанням відеоспостереження за дотриманням режиму прийому ліків). Велика робота запланована стосовно соціального супроводу пацієнтів, які його потребують заради того, щоби не сталося перерви в лікуванні. Держава робить перші, на жаль, ще невмілі, кроки з реформування протитуберкульозної служби, яке конче необхідне. Це, безумовно, не всі досягнення, але основні. 

Проте викликів ще чимало. В країні майже відсутня можливість вчасної діагностики та лікування позалегеневого туберкульозу. Від медиків успіх у боротьбі з туберкульозом залежить на 15-0 %, решта – від рівня життя людей. Туберкульоз – проблема соціальна, бо віддзеркалює економічний стан країни, культурно-освітній рівень та благополуччя населення, розвиток охорони здоров’я, зокрема фтизіатричної служби.

– Як захиститися на побутовому рівні?

– Немає жодного методу, який би на 100% захистив від туберкульозу. Тільки міцна імунна система, збалансоване харчування, здоровий спосіб життя, уникнення контакту з хворим, щеплення БЦЖ при народженні. І якісна робота медичних працівників і держави: вчасне виявлення хворих та їх ізоляція у разі наявності бактеріовиділення, ефективне лікування, а також надання паліативної допомоги невиліковним хворим (вони є дуже небезпечними, бо поширюють туберкульоз в соціумі).

– Кажуть, що на вулицю, у місця скупчення людей, не варто виходити на голодний шлунок, щоб не підхопити паличку Коха, бо часто повітряно-крапельним шляхом вражає саме голодних людей. Чи так це?

– Ні, це не так. Треба пам’ятати, що туберкульоз не є високо контагіозним захворюванням, навіть перебування в контакті з «заразним» хворим далеко не завжди призводить до інфікування, тим більше до захворювання. Основний шлях передачі – повітряно-крапельний, особливо в умовах закритих приміщень. Тож на відкритому повітрі ризик заразитися та захворіти малоймовірний. Але якщо людина погано харчується або має інші фактори, які пригнічують імунну систему, та при цьому перебуває в постійному контакті з хворим або вже має латентну інфекцію, ризик захворіти суттєво зростає.

– Як виявляють і лікують хворих на туберкульоз в Україні?

– Нагадаю про ознаки, які можуть вказувати на туберкульоз легень: кашель протягом трьох тижнів і більше; зниження маси тіла; слабкість, втомлюваність; потіння вночі; температура тіла до 37,2-37,5° С або лихоманка (38,0-39,0° С з ознобом, залежно від форми ТБ); біль в грудній клітці; задишка; погіршення апетиту; іноді кровохаркання. При інших локалізаціях туберкульозу можливі й інші симптоми.

У дорослих з груп ризику туберкульоз виявляють шляхом флюорографічного обстеження (ФГ) раз на рік. За результатами ФГ забезпечують маршрут пацієнту. За потреби призначають аналіз харкотиння на паличку Коха. Суцільне флюорографічне обстеження в Україні скасовано з 2014 року. 
У дітей захворювання виявляють за допомогою туберкулінодіагностики (проба Манту), але також в групах високого ризику, а не суцільним способом, як було раніше. Проба Манту лише є методом виявлення інфікування, а не підтвердженням захворювання.

Альтернативою пробі Манту є квантифероновий тест, але, на жаль, лише за кошти пацієнта. Він дозволяє відрізнити істинну латентну туберкульозну інфекцію від наявності антитіл через імунізацію БЦЖ. Але після нього також потрібно дообстежити пацієнта.

Після встановлення діагнозу «туберкульоз» треба одразу розпочати лікування, яке в Україні згідно із законодавством безплатне! Якщо виявили захворювання на ранній, незаразній, стадії, то можливо лікуватися амбулаторно в сімейного лікаря під контролем фтизіатра. Якщо діагностували «заразну» форму, то лікування розпочинають виключно в стаціонарі протитуберкульозного диспансеру. Коли зникнуть симптоми захворювання і в мокротинні не буде мікобактерій, хворий переводиться на амбулаторне доліковування. Лікування туберкульозу однакове в усьому світі – щонайменше чотири протитуберкульозні препарати упродовж півроку при чутливому ТБ і до 20 місяців при МРТБ. За умови безперервного, своєчасного лікування одужання гарантовано! 

Розмову вела Людмила ОПАНАСЕНКО.

Фото надано автором.