Медична допомога в країнах ЄС, США та в Україні

Але поки експерти ламають списи в дискусіях, вирішуючи, що саме треба змінити, кожен читач може сам стати експертом, познайомившись із моделями охорони здоров’я, що діють у країнах Євросоюзу та Канаді, США й на теренах колишніх країн соцтабору.

Rule, Britannia!

Хоча експерти авторитетного американського агентства Bloomberg у рейтингу ефективності ставлять британську систему охорони (СОЗ) здоров’я лише на 10-те місце серед 50 провідних країн світу, та за рейтингом забезпечення медичними послугами саме ця модель визнана найкращою у світі. «Прав, Британіє!» (Rule, Britannia!), як співається у відомій пісні.

Модель створили після Другої світової війни, коли економіка країни ще лежала в руїнах. Цікаво, що медичну реформу в 1948 році розпочали з... націоналізації всіх медичних закладів Сполученого Королівства.

«Батьком» системи вважають легендарного економіста, багаторічного директора Лондонської школи економіки та політичних наук Вільяма Беверіджа, який після війни став одним із лідерів лейбористів. У партії вважали, що британці вистраждали право на краще життя, і якщо рівень їхніх доходів після війни негайно підняти неможливо, то людям треба дати гідну й безплатну медицину. Прем’єр-лейборист Клемент Еттлі мріяв зробити британців найздоровішою нацією та довгожителями. Модель він назвав Національною службою охорони здоров’я (NHS).

Британська модель — переважно державна. Її бюджет на 90% формується за рахунок держбюджету. На медицину щороку йде 9,5% валового внутрішнього продукту (ВВП). Це другий за обсягом соціальний бюджет країни, більший має тільки Пенсійний фонд. Такі значні асигнування дозволяють покривати від 82% до 85% усіх видатків. Ще майже 8% дає приватне медичне страхування, від 2% до 5% — готівкові кошти громадян, які оплачують додаткові послуги, решту — державне медстрахування і комерційна діяльність NHS.

Усі медпослуги в Британії надають безплатно. Нічого не вартують пацієнтам і ліки, на які є рецепт лікаря. Існує практика відшкодування вартості проїзду до клініки.

Модель називають універсальною, бо вона гарантує безплатну меддопомогу всім громадянам країни, незалежно від їхніх доходів і податкових відрахувань.

Звичайно, британці, як і люди в інших країнах, частенько бурчать, висловлюючи незадоволення рівнем медпослуг, зокрема саме вони — «чемпіони Європи» з подання скарг на лікарів. Але загалом NHS настільки популярна, що навіть «залізна» Маргарет Тетчер, яка хотіла приватизувати у Британії, здається, навіть дим і хмари над Туманним Альбіоном, і та не ризикнула щось кардинально змінювати в дітищі лейбористів.

Якщо перша складова успіху моделі — міцний фінансово-економічний фундамент, то друга — організаційна. У 80—90-ті роки минулого століття, коли грошей на NHS забракло, розпочалися дискусії: чи не варто й собі мати обов’язкове медстрахування, що добре зарекомендувало себе на континенті. Але на Даунінг-стріт,10 усе ж пішли «своїм шляхом».

Реформи розпочала Тетчер. Уряд запровадив концепцію «внутрішнього ринку», коли лікарі загальної практики стали створювати самоврядні об’єднання фондоутримувачів (розпорядників коштів). Завершив реформи уряд лейбориста Тоні Блера (1997—2007). Поняття «ринок» змінили на «співробітництво», а фондоутримувачі стали групами первинної допомоги. Взагалі акцент зробили на ланці первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД).

Ці та низка інших ринкових заходів дозволяють стримувати характерне для всього світу зростання вартості лікування, змушує медиків економити, а загалом — зробили модель, мабуть, найменш затратною у світі. В усякому разі медбюджет Британії удвічі менший за бюджети інших розвинутих країн, але ефективність моделі — одна з найвищих у світі (в США на одну людину витрачають 8500 доларів на рік, у Британії — 3400, але американці визнають, що британська модель ефективніша).

Важлива деталь. Усі кошти на охорону здоров’я акумулюють у держбюджеті та розподіляють «згори вниз» за «подушним» нормативом (per capita). Простіше кажучи, в залежності від кількості населення, яке обслуговують медзаклади в кожному окремому місті чи регіоні, з урахуванням вікових, статевих, професіональних та інших характеристик населення. Цікаво, що коли деяким закладам коштів бракує, їх «перефінансовують», аби не допустити звільнення медперсоналу та закриття медзакладів. Завдяки й цьому NHS — п’ятий за кількістю працівників роботодавець Британії.

У країні й найпотужніша в Європі індустрія приватної медицини (тут понад 300 приватних госпіталів). Однак послугами приватних клінік користується не більше 10% британців. Приватна страхова медицина, як і раніше, носить допоміжний характер.

Отож мрії Клемента Еттлі збулися — у країні зараз один із найвищих показників тривалості життя: у чоловіків — 79 років, у жінок — 83. А модель Беверіджа визнали зразковою системою охорони здоров’я егалітарного (демократичного) типу.

Державні моделі охорони здоров’я діють в Італії, Іспанії, Ірландії та Канаді, й теж зарекомендували себе дуже добре. СОЗ Італії та Канади входять до першої десятки найефективніших. Дуже високі в цих країнах і показники тривалості життя. Італія — взагалі четверта за цим показником (82,6 року), а в Канаді в середньому живуть 82 роки.

Vive la Republique!

Другою за ефективністю вважають систему охорони здоров’я Французької Республіки. Її запровадили теж після війни, в 1948 році.

Економічна база моделі — загальнообов’язкове медичне страхування (далі — ОМС). Не плутайте його з приватним (добровільним). Суть ОМС у тому, що із зарплати кожного працівника автоматично вираховують певний відсоток коштів, який іде на особовий рахунок громадянина у фондах медстрахування. На цей же рахунок ідуть кошти, які за кожного працівника відраховують роботодавці, теж як певний відсоток від зарплати.

У Франції ОМС охоплює понад 80% громадян працездатного віку, яким гарантовано медичну допомогу, як на рівні ПМСД, так і в консультативно-діагностичних центрах (КДЦ) та стаціонарах. Діти, молодь до 18 років і люди віком понад 60 років отримують меддопомогу безплатно. Студенти, безробітні й пенсіонери теж платять страхові внески, але набагато менші, ніж ті, хто працює.

Важливий факт: у разі смерті власника поліса, гроші на його рахунку не пропадають — вони стають власністю спадкоємців.

Незастраховані не мають гарантій на меддопомогу, крім екстреної. Вони звертаються у пункти швидкої допомоги, клініки Червоного Хреста, «Лікарів без кордонів» та інших благодійних організацій.

Тобто, модель на базі ОМС — суто ринкова. Хоча кожен застрахований має право на необхідний обсяг допомоги, та в багатьох випадках обсяг накопичених на полісі коштів має значення, бо що він більший, то на ширший спектр медпослуг може розраховувати пацієнт.

Цікаво, що французам, на відміну від англійців, не довелося звертатися до формули «гроші ходять за пацієнтом», бо модель на базі ОМС передбачає це ante faktum.

Медична допомога — річ дорога, страхові внески покривають лише 74% витрат на охорону здоров’я. Тому вони — не єдине джерело формування медбюджету Франції. Понад 85% працівників страхуються ще й у неприбуткових товариствах взаємного страхування (касах взаємодопомоги), так званих Mutuelles. Ці каси покривають 7% витрат. Ще 5% дає приватне страхування, 3% — прямі державні субсидії, решту — готівкові кошти громадян.

Як бачимо, держава також бере участь у наповненні медбюджету, а загальні видатки на медицину становлять 8,7% від ВВП. Це — один із найвищих показників у Європі, більше інвестують у здоров’я нації лише в Німеччині, Нідерландах і Швейцарії.

Французька СОЗ — також модель егалітарного типу. Вона настільки ефективна, що в 1990-ті роки її скопіювали Румунія та всі країни, що входили до Варшавського блоку, особливо успішно — Словаччина, Польща та Чехія.

Для нашої теми важливі дані про відсоток відрахувань страхових внесків у різних країнах. За даними проекту Tasis Bistro «Ознайомлення з досвідом країн Європи у фінансуванні галузі охорони здоров’я», проведеного Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, вони такі (див. таблицю).

«Летючий голландець», або змішані моделі

Багато країн практикують змішані принципи фінансування СОЗ. Найуспішніші «змішані моделі» діють у Нідерландах і Фінляндії.

У Нідерландах люди, які мають дохід від 30 тисяч євро на рік, і дрібні підприємці купують медичні страховки у приватних компаніях. Інші сплачують внески до фондів ОМС. Діти, молодь до 18 років та пенсіонери отримують меддопомогу за рахунок держави.

В ОМС бере участь 64% населення, у приватному страхуванні — 31%. Обов’язкове страхування покриває 70% витрат, приватне — 13, а решту видатків покривають готівкові сплати громадян і серйозні державні субсидії.

За ефективністю система охорони здоров’я батьківщини легенди про «Летючого голландця» входить у першу п’ятірку найкращих у світі, а деякі рейтинги і взагалі ставлять Нідерланди на перше місце.

У Фінляндії 35% коштів на охорону здоров’я надають муніципалітети, за рахунок місцевих податків, 25% — держава, за рахунок загальних податків, ще 15% видатків покривають кошти, отримані за рахунок ОМС, 2% дає приватне страхування. Ґанджем фінської моделі вважають великий відсоток співоплати громадян за медичні послуги, яка покриває до 25% усіх витрат.

В Італії в 1993 році на додачу до діючої британської моделі ввели й ОМС. Держава надає 52% усього обсягу фінансування медицини, а ОМС — 46,5. Решту, 1,5%, дають приватне страхування та співоплата.

Змішані моделі особливо цікаві для небагатих країн, адже вони дають змогу залучити до фінансування охорони здоров’я одразу кілька джерел надходжень коштів.

США: від Medicаre до Obamacarе

Американська модель охорони здоров’я базується на принципах добровільного медстрахування. Багато американців вважають її вкрай недосконалою, і частина суспільства не раз закликала до реформи.

Річ у тому, що медпослуги в США — не просто дорогі, а фантастично дорогі! Отож страхові поліси не по кишені навіть людям із високими зарплатами. Тому страховки часто купують лише на окремі види допомоги, скажімо,  на випадок хірургічного втручання чи на випадок хвороби, що потребує госпіталізації... Але це все одно недешево, й майже кожен четвертий американець не має страховки й у разі хвороби змушений платити втридорога. Це — зараз. До 60-х років XX століття було набагато гірше, бідні не мали доступу до медичної допомоги, бо за все треба було платити дзвінкою монетою.

У 1964 році президент від Демократичної партії Ліндон Джонсон розпочав реалізацію програми «Велике суспільство», яка мала подолати в країні бідність і прояви соціальної несправедливості. В рамках програми вже наступного року тут запустили дві масштабні програми державного фінансування медичної допомоги для певних категорій громадян.

Перша — це Medicare, програма обов’язкового соціального страхування літніх людей (віком понад 65 років) і людей з інвалідністю. Medicare — найбільша в США соціальна програма, яка обслуговує 13% американців. Вона фінансується за рахунок податку на заробітну плату й субсидій з держбюджету.

А Medicaid страхує домогосподарок та їхніх неповнолітніх дітей (майже 70% учасників програми), людей із соціально не захищених верств населення та безробітних. Програму фінансують із бюджетів штатів і за рахунок державних субсидій.

Але за чверть століття, що минули з часу Джонсона, вартість страхових полісів зросла вдвічі, ринок страхових послуг став монополізованим, видатки на програми зросли, й дедалі більше людей залишалося незастрахованими. Оплата меддопомоги готівкою покривала майже 30% усіх видатків.

Назрілі проблеми намагався вирішити Білл Клінтон, провівши медреформу. Та спротив роботодавців і сил, які вважали, що зміни «суперечать американським ідеалам», був настільки сильним, що Клінтону це не вдалося. До речі, є думка, що відомий скандал із Монікою Левинською спровокували саме противники реформи.

Реформу провів інший президент від Демпартії — Барак Обама. В березні 2010 року Конгрес ухвалив ініційований ним закон «Про доступну охорону здоров’я». Реформа стала найбільшим у США соціальним проектом із часів Ліндона Джонсона. Зміни передбачали, що тепер усі, хто працює, мають купувати страховку в обов’язковому порядку, а малозабезпеченим надавали для цього державні субсидії. Страховики тепер не могли відмовляти клієнтам у придбанні поліса, чим долалася така «вроджена» проблема приватного медстрахування, як «селекція ризиків», коли компанії не надавали поліси людям із хронічними хворобами. Верхня межа місячних внесків не могла перевищувати 9,5%, а подеколи — й 3% від доходів клієнта компанії... Передбачали, що меддопомогу буде гарантовано 95% громадян країни.

Загалом же в США держава асигнує на охорону здоров’я найбільше у світі! На медицину тут щороку виділяють із держбюджету майже 18% ВВП.

Базовим принципом американської моделі залишається добровільне (приватне) медстрахування. Та, як бачимо, всі реформи тут прямо суперечили ринковому девізу laissez faire, дотримуючись кращих традицій соціальної політики Старого світу: багатий платить за бідного, здоровий — за хворого.

Різні шляхи бранців одного соцтабору

Крім України, державне фінансування охорони здоров’я зберегли Білорусь, Казахстан, Киргизія, Латвія і Таджикистан. Але стан справ тут різний.

Найгірші справи в Киргизії. Багато проблем у Латвії та Таджикистані. Зате в Білорусії розвивають сучасну медичну промисловість, виробництво ліків, а головне — щороку збільшують асигнування на медицину. В Казахстані теж пріоритетний напрям — збільшення державного фінансування галузі. В Нур-Султані та Ризі ОМС планують ввести найближчим часом.

Окрім Вірменії, в інших країнах колишнього соцтабору діють СОЗ, базовані на ОМС. У Росії обов’язкове страхування бажаного ефекту не дало. В інших же країнах ОМС стало надійним фінансовим фундаментом національних СОЗ.

«Своїм шляхом» пішла Вірменія. Рівень ПМСД тут фінансують із держбюджету, а на стаціонарному рівні запроваджена майже повністю платна медицина.

Цікаво, що таку ж «ліберальну» модель СОЗ свого часу вводили і в Грузії. Як розповідають експерти, медичний ринок країни дістався іноземним страховим компаніям, а майже 80% грузинів не мали гарантій на меддопомогу й за всі «медпослуги» були змушені платити готівкою. На думку аналітиків, саме це стало однією з основних причин зміни владної команди. Нова влада запровадила ОМС.

Україна останньою з країн колишнього соцтабору почала реформувати СОЗ. До 2017-го в нас планували ввести модель, базовану на «змішаному фінансуванні», коли кошти на медицину йшли б із кількох джерел — держбюджету, фонду ОМС, офіційної співоплати тощо. Однак потім уряд зробив ставку на «вірменський варіант».

За даними ВООЗ, сьогодні в європейському регіоні найгірші показники здоров’я нації мають Вірменія, Грузія, Казахстан, Киргизія, Латвія, Росія, Таджикистан та Україна, а найгірші справи з обсягами фінансування медицини — в Киргизії та Україні.

Фото з відкритих джерел.